Версия для печати
Баранов Александр Александрович
Вице-президент РАМН, директор Научного центра здоровья детей РАМН, академик РАМН

Александр Баранов: Во всем мире копируют нашу систему педиатрии, а мы ее губим

В рамках реформирования российского здравоохранения и так называемой его оптимизации предполагается переквалифицировать терапевтов во врачей общей практики. Идея вызвала неоднозначную реакцию в медицинской среде. О последствиях, к которым может привести ее реализация, о проблемах современной педиатрии мы беседовали с вице-президентом Российской академии медицинских наук, председателем исполнительного комитета Союза педиатров России Александром Барановым.

Александр Александрович, отечественная педиатрия еще с советских времен считается одной из лучших в мире. Об этом убедительно свидетельствует динамика снижения детской смертности в стране. Не губим ли мы свою педиатрию переводом терапевтов во врачи общей практики?

Это уже не первая попытка. Первая была 10 лет назад, тогда педиатров пытались перевести в «семейные врачи». Это была инициатива Министерства здравоохранения, и тогда ее нам удалось нивелировать. Большую роль в этом сыграла позиция президента страны Владимира Путина. По этому вопросу шли дебаты и в Государственной думе. Резко против этой инициативы Минздрава выступили тогда ваш покорный слуга как председатель исполкома Союза педиатров России и Леонид Рошаль. Нам удалось убедить Минздрав, что в городах это делать ни в коем случае нельзя. А на селе, где низкая плотность населения, где ощущается недостаток врачей, педиатры могут выполнять функции и врачей общей практики. Нам казалось тогда, что тучи, сгустившиеся над педиатрией, прошли. Но в последние годы опять возник рецидив этой инициативы. И, что особенно удивляет меня как педиатра с большим стажем, эта инициатива идет из департамента здравоохранения города Москвы. То, что они уже пытаются перевести педиатров во врачей общей практики, на мой взгляд, является грубейшей ошибкой, это совершенно неправильно. В медицинских вузах Москвы уже началась переподготовка педиатров во врачей общей практики. Мы, педиатры, убеждены в том, что первичный контакт больного ребенка должен быть обязательно с педиатром, а не с врачом общей практики.

А как обстоит дело в мировой практике?

Весь мировой опыт показывает, что система врачей общей практики для педиатрии недостаточно эффективна и она уходит в прошлое. В таких странах, как США, Англия, Германия, наблюдается тенденция увеличения количества педиатров и сокращения приема детей врачами общей практики. Например, в США уже почти 70% первичных приемов больных детей проводят именно педиатры. Хотя еще лет десять назад эта цифра составляла 10–15%. Сейчас увеличение количество педиатров в здравоохранении — это мировой тренд. И я считаю, что таким образом внедряется опыт Советского Союза и России. Исследования, которые проводятся за рубежом о сравнительной эффективности врачей общей практики и педиатров, показывают, что диагностические ошибки у врача общей практики применительно к детям встречаются в два раза чаще, они нерационально назначают лекарства примерно на 30% чаще, неоправданно назначают антибиотики на 25% чаще, чем педиатры, и необоснованно госпитализируют детей. То есть по целому ряду показателей преимущество педиатров несомненно. И та система медицинской помощи, которая у нас была выстроена — а ей ни много ни мало уже 85 лет — оказалась наиболее устойчивой и жизненной.

В 90-е годы в стране произошел обвал практически всех медицинских показателей: ухудшилось состояние здоровья населения, резко увеличилась смертность. Затронули ли эти процессы педиатрию?

Могу сказать, что при общем ухудшении показателей здравоохранения в те непростые годы только младенческая смертность у нас продолжала снижаться, а этот показатель считается барометром социального благополучия общества. Вот такой был парадокс: младенческая смертность снижалась, а благополучие общества падало. Но это происходило за счет того, что система педиатрической помощи нивелировала те явления социального неблагополучия общества.

И все же, с чем вы связываете повторную попытку поднять вопрос о замене педиатров врачами общей практики?

У нас реформаторский зуд часто опережает здравый смысл. Я просто не понимаю департамент здравоохранения Москвы, не понимаю, зачем они объединяют больницы, зачем сокращают количество детских консультаций, поликлиник. На мои вопросы они отвечают, что это будет только в «спальных районах». Но дети-то у нас в основном именно в этих «спальных районах». Конечно, та система, которую они предлагают, дешевле, чем полноценная педиатрическая служба. Но когда речь идет о здоровье детей, то я считаю, что так считать деньги неуместно.

На недавно прошедшем съезде педиатров России поднимался ли этот вопрос?

Да, мы обсуждали на съезде эту проблему. Она поднималась и на проходившем в нашей стране в 2009 году Европейском конгрессе педиатров. На этом конгрессе присутствовали педиатры из 82 стран. В рамках этого конгресса был организован круглый стол, на котором мы проанализировали разные системы медицинской помощи детям: систему первичной помощи врача-педиатра, систему врача общей практики и смешанную систему, когда и врач общей практики, и педиатр проводят первичный осмотр заболевшего ребенка. И все участники этого круглого стола пришли к выводу, что лучшая система, когда первичный прием больного ребенка проводит педиатр, а не врач общей практики. В преддверии нашего конгресса состоялась Генеральная ассамблея европейского педиатрического общества. В заседании ассамблеи участвовали представители трех десятков стран, на нем тоже поднимался вопрос о разных системах медицинской помощи детям. И опять-таки было подтверждено, что лучшая система медицинской помощи детям — та, что была создана у нас.

Какие еще вопросы обсуждались на съезде педиатров?

Вопросов поднималось много. На съезде работало более шести с половиной тысяч делегатов и еще около десяти тысяч следили за ним по онлайн-трансляции через Интернет. Круглые столы проходили в десяти залах, из пяти из них шла онлайн-трансляция. В рамках съезда было проведено 130 симпозиумов. Обсуждались все педиатрические проблемы. Были утверждены две общенациональные программы — по питанию детей в первые три года жизни и по борьбе с дефицитом витамина D. На последней хотел бы остановиться особо. Всегда считалось, что дефицит витамина D вызывает рахит. Но последние исследования показали, что недостаток этого витамина влияет на частоту возникновения рака, инфаркта, инсульта, болезней почек. То есть это всеобъемлющая проблема. И с учетом наших географических особенностей, малой инсоляции (а витамин D вырабатывается в коже под воздействием солнечных лучей) употребление этого витамина необходимо, и не только детям, но и взрослым. Много внимания было уделено на съезде вакцинопрофилактике, потому что это самая эффективная профилактическая технология, которой равных в мире не существует. Надо отметить, что с этого года мы ввели в Национальный календарь новую прививку против пневмококка, вызывающего пневмонию. Мы рассчитываем, что это даст хороший результат. От пневмонии ежегодно умирает около тысячи детей. Пневмококк вызывает также заболевания носоглотки –— риниты, гаймориты, риносинуситы. Он провоцирует и заболевания менингитом. Могу также сказать, что в структуре смертности лиц старше 60 лет пневмония в последние годы стала выходить на одно из первых мест. Во многих странах Европы и в США уже прививают от пневмококка людей старше 60 лет.

Перед делегатами съезда выступила министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова. В ее докладе были приведены ужасающие цифры: за десять лет  с 2000 по 2010 год физический износ инфраструктуры в российской педиатрии существенно превысил общеотраслевой, если в здравоохранении в целом этот износ составил 50%, то в детской медицине  более 70%, а в отдельных регионах он доходит до 100%. Что за инфраструктура имеется в виду?

Это прежде всего оборудование, состояние больниц, поликлиник. К сожалению, приоритет детской медицины у нас только провозглашается. Но на самом деле эти декларации я бы поставил под сомнение. Недофинансирование наиболее выражено сегодня прежде всего в детской медицинской практике. В рамках Координационного совета при президенте, по выполнению его указа о неотложных мерах по улучшению детской медицины мы серьезно анализировали состояние здоровья подростков. Выявилось, что подростковая медицина у нас наиболее обделена и с точки зрения финансирования, и в плане обеспечения необходимым оборудованием.

У нас в разы сократились заболевания детей гепатитом B, детским полиомиелитом. Какие опасные детские болезни, влияющие на уровень детской смертности, еще остаются?

Гепатит B и полиомиелит мы победили за счет вакцинации. Что касается наиболее опасных сегодня детских болезней, то, может быть, на первый взгляд это покажется странным, но я бы сказал, что и с точки зрения состояния здоровья, и в плане ущерба экономике наиболее опасной сейчас является ветряная оспа. Частота ее в России достигает нескольких сот тысяч случаев в год. И по уровню экономических потерь для страны ветряная оспа превосходит СПИД. Вакцина против ветряной оспы есть, но ее нет у нас в России. Очень опасной является и ротовирусная инфекция, которую в народе называют кишечным гриппом. Среди госпитализированных детей первых двух лет жизни ротовирусная инфекция выходит на первое место. Это тоже колоссальные экономические потери. Вакцина против этой инфекции тоже есть, она у нас регистрировалась в течении многих лет и только в прошлом году ее удалось зарегистрировать. Но в Национальном календаре прививок ее пока нет. Я считаю, что эти две опасные инфекции должны быть в первоочередном порядке внесены в Национальный календарь профилактических прививок. Это существенно улучшит состояние здоровья наших детей.

В феврале 10% школ в российских регионах ввели карантин по гриппу. Но ведь от гриппа существует вакцинация, и школьников прививают. Не означает ли это, что прививки неэффективны?

Прививки против гриппа эффективны. Проблема в другом: охват прививками у нас недостаточен. И, к сожалению, вакцинация не защищает от всех видов гриппа, поскольку разновидность его вирусов весьма велика. Но тем не менее прививки против гриппа снижают заболеваемость на 60–70%. И прививать детей против гриппа обязательно нужно.

Согласно нашему законодательству прививки — дело добровольное. То есть родители сами решают, прививать им ребенка или не прививать. Я считаю, что родители в целом грамотные люди, и охват прививками у нас неплохой. Но, например, в США ребенка не примут в детский сад, если он не привит. А у нас действует антивакцинальное лобби. Это небольшой круг лиц, которые все время пытаются доказать, что прививки опасны, что, прежде чем прививать ребенка, нужно исследовать его иммунитет. Но это все глупости. Попытки увязать возникновение того или иного заболевания с прививкой — это тоже глупость. Исследования показывают, что такой взаимосвязи нет. И очень печально, что эти люди появляются на телевидении и начинают убеждать население в том, что прививки опасны для ребенка. Это полный бред. Такие передачи я считаю преступлением против детей.

Сейчас лекарства у нас подорожали на 2030%. И речь уже идет о том, что ряд импортных препаратов вообще не будет поставляться в Россию. Не приведет ли это к тому, что эффективность лечения снизится?

Ответ на этот вопрос очень простой: конечно, мы должны лечить самыми эффективными лекарствами. Но сегодня около 70% используемых у нас лекарств — это импорт. У нас не производится ни один антибиотик, ни один витамин. И, конечно, ограничивать импорт лекарств — это неправильно. Другое дело, что сокращается финансирование бюджетных организаций, в том числе лечебных учреждений, и, естественно, это влияет на возможности лекарственного обеспечения, в том числе и детского. Конечно, это сказывается на эффективности лечения.

Президент Владимир Путин предложил создать сеть государственных аптек. Как вы относитесь к этому предложению?

Отношусь очень положительно. Конечно, в государственных аптеках будет регулироваться ценообразование. Ведь сегодня одно и то же лекарство в одной аптеке может стоить тысячу рублей, а в соседней три тысячи. Конечно, это безобразие.

Сейчас целый ряд медицинских услуг становится платным. Не кажется ли вам, что детская медицина должна в любом случае оставаться бесплатной?

Безусловно. Но те государственные гарантии по оплате медицинских услуг, которые сегодня утверждены правительством, обеспечивают бесплатную медицинскую помощь только на 60–70%, не больше, а по некоторым видам этой помощи даже меньше. Сейчас вопрос часто стоит так: лечить ребенка квалифицированно, но с доплатой или лечить его только на 60%. Тарифы по ОМС, особенно для федеральных клиник, никак не соответствуют тем затратам, которые требуются для нормального лечения ребенка.

Как вы относитесь к благотворительным фондам помощи больным детям?

Во всем мире такие фонды играют очень большую роль в лечении детей. Меценатство в медицине, и особенно в педиатрии, у нас недостаточно развито. Я надеюсь, что наши олигархи наконец повернутся к больным детям.

Вы принимаете участи в подготовке специального законопроекта об охране здоровья детей. В чем его суть и необходимость?

Мы уже лет десять занимаемся этой проблемой и никак не можем убедить депутатов и чиновников в том, что целесообразно иметь отдельный закон об охране здоровья детей. Потому что ребенок — это совершенно другие анатомофизиологические особенности, это другой медицинский подход и то, что хорошо для взрослого населения, не всегда хорошо для ребенка. Проект такого закона у нас есть, но пока мы никак не можем его пробить. Но я надеюсь, что, как говорится, если долго мучиться — что-нибудь получится. И когда-нибудь мы такой закон примем.